Anmeldung

Liebe Kinder und Eltern, liebe Jugendliche, liebe Fachkollegen,

vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Behandlung in unserer Praxis.
Bitte füllen Sie diesen Anmeldebogen sorgfältig aus, damit wir ein Bild von den Problemen und Beschwerden bekommen, weswegen Sie sich, Ihr Kind oder Ihre KlientIn bei uns vorstellen möchten.

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben.

WICHTIG: keine Notfallanmeldungen

Patient / Patientin

Lebensort des Kindes*
Kindesmutter
Sorgerecht* janein
Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrennt
StiefmutterPflegemutterAdoptivmutterLebenspartnerin des Vaters
Sorgerecht* janein
Kindesvater
Sorgerecht* janein
Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrennt
StiefvaterPflegevaterAdoptivvaterLebenspartner der Mutter
Sorgerecht* janein
Gibt es laufende psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung?*
janein
Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden.*

Bitte beachten Sie:

  • Sie bekommen per Email eine Bestätigung über Ihre Anmeldung von uns. Ihre Anmeldung werden wir dann auf unsere Warteliste nehmen. Akute Krisen oder gefährdete Kinder und Jugendliche melden Sie bitte direkt telefonisch unter Telefon Nr. (0421) 7 94 94 55 in unseren Telefonzeiten an.
  • Wenn Sie einen Termin über unsere Warteliste haben möchten, rufen Sie in unserer Rückrufwoche an, um Ihre Anmeldung zu bestätigen. Wir schicken Ihnen dann in der Folgewoche einen Termin zum Erstgespräch zu. Die Wartezeiten werden zwischen 6 – 16 Wochen liegen.
  • Bitte kommen Sie zum Erstgespräch möglichst mit beiden sorgeberechtigten Eltern und dem Kind. Sollten bei getrennt lebenden / geschiedenen Eltern beide das Sorgerecht haben und ein sorgeberechtiger Elternteil kann nicht mit zum Erstgespräch kommen, brauchen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des Elternteils, dass er/sie mit der Behandlung des Kindes in unserer Praxis einverstanden ist. Diese Einverständnis muss beim Erstgesprächstermin vorliegen.

Wir freuen uns auf ein Kennenlernen!

Daten von Anmeldungen die nicht wahrgenommen werden, werden nach 1 Jahr gelöscht.