Anmeldung Formular

Liebe Kinder und Eltern, liebe Jugendliche, liebe Fachkollegen,

vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Behandlung in unserer Praxis.
Bitte füllen Sie diesen Anmeldebogen sorgfältig aus, damit wir ein Bild von den Problemen und Beschwerden bekommen, weswegen Sie sich, Ihr Kind oder Ihre KlientIn bei uns vorstellen möchten.

Wenn Sie Probleme mit dem Datumsformat haben sollten, dann geben Sie bitte folgende Variante ein: JJJJ-MM-TT

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der Schweigepflicht und werden nicht an Dritte weitergegeben.

    Patient / Patientin

    Lebensort des Kindes*
    Kindesmutter
    Sorgerecht* janein
    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet
    StiefmutterPflegemutterAdoptivmutterLebenspartnerin des Vaters
    Sorgerecht* janein
    Kindesvater
    Sorgerecht* janein
    Familienst.* verheiratetlediggeschiedengetrenntverwitwet
    StiefvaterPflegevaterAdoptivvaterLebenspartner der Mutter
    Sorgerecht* janein
    Gibt es laufende psychiatrische / psychotherapeutische Behandlung?*
    janein
    Ich bin mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden.*

    Bitte beachten Sie:

    • Nach Eingang Ihrer / Deiner Anmeldung schicken wir Ihnen/Dir einen Termin zu.
    • Dieser Termin muss innerhalb von 14 Tagen per E-Mail oder postalisch bestätigt werden.
    • Sie können / Du kannst uns bei akuten Krisen oder gefährdeten Kindern und Jugendlichen auch noch zusätzlich telefonisch kontaktieren (0421 792840).
    • Sollte dieser Termin für Sie/Dich gar nicht zu ermöglichen sein, melden Sie/Dich sich bitte umgehend bei uns zurück,
      um Ihnen/Dir dann einen alternativ Termin anbieten zu können.
      Bitte beachte, dass die Flexibilität in der Terminwahl relativ eingeschränkt ist.
    • Bitte kommen Sie zum Erstgespräch möglichst mit beiden sorgeberechtigten Eltern und dem Kind. Sollten bei getrennt lebenden / geschiedenen Eltern beide das Sorgerecht haben und ein sorgeberechtiger Elternteil kann nicht mit zum Erstgespräch kommen, brauchen wir eine schriftliche Einverständniserklärung des Elternteils, dass er/sie mit der Behandlung des Kindes in unserer Praxis einverstanden ist. Diese Einverständnis muss beim Erstgesprächstermin vorliegen.Wir freuen uns auf ein Kennenlernen!

      Daten von Anmeldungen die nicht wahrgenommen werden, werden nach 1 Jahr gelöscht.